The comeback of trimethoprim in France
Résumé
Already used in various countries, trimethoprim (TMP) was withdrawn from the French market in 1990, but should be soon available again. This article reviews the experience of TMP use around the world and its current use in Europe. Label use and guidelines only recommend the use of TMP for the treatment of urinary tract infections (UTI). Compared with co-trimoxazole (Co-T), a combination of TMP and sulfamethoxazole (SMX), TMP has (a) a similar resistance rate among Escherichia coli strains (estimated between 10 and 20% in uncomplicated cystitis), (b) a similar clinical efficacy for cystitis prevention and treatment, (c) a lower toxicity (as severe toxicity adverse effects of Co-T come from its sulfonamide component), (d) limited data for the treatment of pyelonephritis and male UTIs, and (e) an important impact on the microbiota. TMP should thus be indicated in the third-line empirical treatment of acute uncomplicated cystitis (sparing fluoroquinolones and nitrofurantoin), in the prevention of recurrent acute cystitis when an antibiotic prophylaxis is required (possibly in first line), and in the treatment of documented acute cystitis at risk of complications. Updated data on the epidemiology of resistance to TMP per clinical pictures is now required. The bactericidal effect of TMP should also be confirmed on recent strains (although limited recent data suggests a bactericidia similar to that of Co-T) and its clinical efficacy should be evaluated in pyelonephritis and male UTI.
Utilisé dans de nombreux pays, le triméthoprime (TMP) devrait être prochainement de nouveau disponible en France, alors qu’il avait disparu de l’arsenal thérapeutique en 1990. Cette revue présente l’expérience acquise dans le monde et l’usage actuel en Europe, d’où devrait découler la place en France. Tant dans les autorisations de mise sur le marché que dans les référentiels nationaux, le TMP est indiqué exclusivement dans le traitement des infections urinaires (IU). Comparativement au co-trimoxazole (Co-T), association de TMP et de sulfaméthoxazole, le TMP présente un taux de résistance comparable chez Escherichia coli (estimé entre 10 et 20 % en cas de cystite simple), une équivalence clinique dans le traitement et la prévention des cystites, des données très limitées dans le traitement des pyélonéphrites et IU masculines, une toxicité moindre (les effets indésirables graves du Co-T étant le fait du composé sulfamidé) et un impact également conséquent sur le microbiote. Le TMP devrait également trouver sa place à la fois en traitement probabiliste de troisième intention des cystites aiguës simples (évitant là les fluoroquinolones et la nitrofurantoïne), en prévention des cystites aiguës récidivantes lorsqu’une antibioprophylaxie est requise (positionnement possible en premier choix), et en traitement documenté des cystites aiguës à risque de complications. Reste à préciser le niveau actuel de l’antibiorésistance des différents uropathogènes selon la forme clinique, à quantifier la bactéricidie (semblant aussi importante que celle du Co-T sous réserve de données peu nombreuses) et à dûment évaluer l’efficacité dans les pyélonéphrites et IU masculines documentées à souches sensibles.